Low Back Pain

Definisi :
Rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nteri local maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri biasanya terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki

Etiologi:
1.Trauma atau terlalu sering menggunakan otot, ligament dan sendi sacroilliaka

2.Penekanan pada akar saraf di kanal tulang belakang. Kompresi akar saraf dapat disebabkan oleh: herniasi diskus, osteoarthritis, spondilosis, stenosis spinal, spinal deformitas, fraktur kompresi

3.Kondisi lain pada tulang belakang yang jarang dapat menyebabkan LBP: ankilosing spondilitis (peradangan sendi), infeksi bakteri, tumor spinal.

4.Kondisi medis lainnya yang menyebabkan nyeri yang mungkin mirip dengan LBP: pelvic inflammatory disease, aneurisma aorta, ulkus peptikum.

Faktor Resiko :

1.        Faktor Usia: Mulai dirasakan pada decade kedua dan insiden tertinggi pada decade kelima

2.       Jenis kelamin. Pada wanita lebih sering terjadi pascamonopause yang dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormone estrogen sehingga terjadi nyeri pinggang

3.       Obesitas. Beban mekanis yang berlebihan sehingga terjadi proses degenerative tulang belakang. Selain itu menimbulkan peradangan sistemik tingkat rendah.  Adanya jaringan adipose yang menghasilkan adipokines serta pro dan antiinflamatory berkaitan dengan modulasi nyeri

Pekerjaan : Mengangkat beban berat, membungkuk dan memutar pinggang dengan posisi yang salah


Patofisiologi

Bangunan yang tidak peka nyeri: Dikus intervertebralis baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya.

Bangunan yang merupakan bagian peka nyeri : ligamentum longitudinal posterior, ligamentum longitudinal anterior, corpus vertebra, articulatio zygoapophyseal, ligamentum suprasinosum, fasia dan otot

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, kimiawi termal). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga memungkinkan proses penyembuhan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf

Manifestasi Klinis

Tipe nyeri pada Low Back Pain:

1). Nyeri Lokal disebabkan oleh proses patologis yang mengenai struktur yang berisi sensory endings.Biasanya nyeri hebat, intermitten dan tajam

2). Nyeri Alih ada 2 tipe, yang pertama nyeri yang diproyeksikan dari tulang belakang menuju visera biasanya nyeri bersifat difus dan dalam, kadang superficial. Kedua nyeri visceral dari daerah abdominal, panggul dan dapat dimodifikasi oleh kondisi aktivitas visera

3). Nyeri radikular mekanismenya yaitu peregangan, iritasi/ kompresi akar tulang belakang. Nyeri biasanya bersifat tajam dan hebat dan menyebar ke seluruh ekstremitas bawah

4), Nyeri akibat spasme otot biasanya karena kontraksi otot kronis dapat menimbulkan nyeri dan kram pada otot  


Diagnosis
Anamnesis :  -Awitan, lama dan frekuensi serangan, lokasi dan penyebaran, sifat nyeri, pengaruh aktivitas dan posisi tubuh, riwayat trauma, obat-obatan analgetika yang pernah dikonsumsi, tanda-tanda keganasan, riwayat menstruasi, kondisi mental

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Palpasi tulang belakang untuk mengetahui adanya kekakuan otot

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Pemeriksaan Neurologis

1.Tes Valsava : tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian dinilai apakah ada nyeri atau tidak?

2. Tes Lasaque positif menunjukkan adanya iritasi pada n.ischiadikus, HNP, arthritis sacroiliaka. Saat pemeriksaan jika < 60 derajat sudah terasa nyeri maka hasilnya positif

3. Tes Patrick positif jika pada saat lutut tungkai difleksikan pasien merasakan nyeri di sendi panggul

4. Tes Kontra-Patrick

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi sacroiliaka. Tes ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan memfleksikan tungkai yang sakit ke sisi luar, kemudian dilakukan endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi sacroiliaka maka hasilnya positif.


Pemeriksaan Penunjang

. Foto polos: Anteroposterior, lateral dan coned down lateral view.

2. MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.

3. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi sumbatan serta jepitan pada radiks


Penatalaksanaan

Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

1. LBP Akut : First line drug: Parasetamol dan NSAID

2. LBP Kronik :

I. Medikamentosa : a. Analgesik oral. 1). Opioid minor jika parasetamol dosis maksimum tidak berefek maka diberi diazepam

b.Opioid kuat: morfin

c.NSAID kombinasi dengan COX-2 selektif

d.Tricyclic antidepresants

II. Non-medikamentosa

a.TENS: bermanfaat pada kekakuan otot

b.Pemijatan, Penghangatan
c.Istirahat