Hernia Nukleus Pulposus

Definisi :

adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina

Etiologi:
1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.Spinal stenosis.

3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.Pembentukan osteophyte.

5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

Faktor Resiko :

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan

mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus fibrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

Manifestasi Klinis

.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2.Nyeri tulang belakang bersifat menusuk tajam menjalar ke ekstremitas bawah

3.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas

4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, mati rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui

adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.

Diagnosis
-Awitan, lama dan frekuensi serangan, lokasi dan penyebaran, sifat nyeri, pengaruh aktivitas dan posisi tubuh, riwayat trauma, obat-obatan analgetika yang pernah dikonsumsi, tanda-tanda keganasan, riwayat menstruasi, kondisi mental

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Palpasi tulang belakang untuk mengetahui adanya kekakuan otot

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Pemeriksaan Neurologis

1.Tes Valsava : tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian dinilai apakah ada nyeri atau tidak?

2. Tes Lasaque positif menunjukkan adanya iritasi pada n.ischiadikus, HNP, arthritis sacroiliaka. Saat pemeriksaan jika < 60 derajat sudah terasa nyeri maka hasilnya positif

3. Tes Patrick positif jika pada saat lutut tungkai difleksikan pasien merasakan nyeri di sendi panggul

4. Tes Kontra-Patrick

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi sacroiliaka. Tes ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan memfleksikan tungkai yang sakit ke sisi luar, kemudian dilakukan endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi sacroiliaka maka hasilnya positif.
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboraturium

-Daerah rutin

-Cairan cerebrospimal

2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4. MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.

5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum

pembedahan

6. Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.

7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

8. Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.
Penatalaksanaan

1.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

b.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

c.Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.

d.Terapi panas dingin.

e.Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset

f.Terapi diet untuk mengurangi BB.

g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides

h.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

2.Pembedahan

1.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama

seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

2.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

Low Back Pain

Definisi :
Rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nteri local maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri biasanya terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki

Etiologi:
1.Trauma atau terlalu sering menggunakan otot, ligament dan sendi sacroilliaka

2.Penekanan pada akar saraf di kanal tulang belakang. Kompresi akar saraf dapat disebabkan oleh: herniasi diskus, osteoarthritis, spondilosis, stenosis spinal, spinal deformitas, fraktur kompresi

3.Kondisi lain pada tulang belakang yang jarang dapat menyebabkan LBP: ankilosing spondilitis (peradangan sendi), infeksi bakteri, tumor spinal.

4.Kondisi medis lainnya yang menyebabkan nyeri yang mungkin mirip dengan LBP: pelvic inflammatory disease, aneurisma aorta, ulkus peptikum.

Faktor Resiko :

1.        Faktor Usia: Mulai dirasakan pada decade kedua dan insiden tertinggi pada decade kelima

2.       Jenis kelamin. Pada wanita lebih sering terjadi pascamonopause yang dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormone estrogen sehingga terjadi nyeri pinggang

3.       Obesitas. Beban mekanis yang berlebihan sehingga terjadi proses degenerative tulang belakang. Selain itu menimbulkan peradangan sistemik tingkat rendah.  Adanya jaringan adipose yang menghasilkan adipokines serta pro dan antiinflamatory berkaitan dengan modulasi nyeri

Pekerjaan : Mengangkat beban berat, membungkuk dan memutar pinggang dengan posisi yang salah


Patofisiologi

Bangunan yang tidak peka nyeri: Dikus intervertebralis baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya.

Bangunan yang merupakan bagian peka nyeri : ligamentum longitudinal posterior, ligamentum longitudinal anterior, corpus vertebra, articulatio zygoapophyseal, ligamentum suprasinosum, fasia dan otot

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, kimiawi termal). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga memungkinkan proses penyembuhan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf

Manifestasi Klinis

Tipe nyeri pada Low Back Pain:

1). Nyeri Lokal disebabkan oleh proses patologis yang mengenai struktur yang berisi sensory endings.Biasanya nyeri hebat, intermitten dan tajam

2). Nyeri Alih ada 2 tipe, yang pertama nyeri yang diproyeksikan dari tulang belakang menuju visera biasanya nyeri bersifat difus dan dalam, kadang superficial. Kedua nyeri visceral dari daerah abdominal, panggul dan dapat dimodifikasi oleh kondisi aktivitas visera

3). Nyeri radikular mekanismenya yaitu peregangan, iritasi/ kompresi akar tulang belakang. Nyeri biasanya bersifat tajam dan hebat dan menyebar ke seluruh ekstremitas bawah

4), Nyeri akibat spasme otot biasanya karena kontraksi otot kronis dapat menimbulkan nyeri dan kram pada otot  


Diagnosis
Anamnesis :  -Awitan, lama dan frekuensi serangan, lokasi dan penyebaran, sifat nyeri, pengaruh aktivitas dan posisi tubuh, riwayat trauma, obat-obatan analgetika yang pernah dikonsumsi, tanda-tanda keganasan, riwayat menstruasi, kondisi mental

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Palpasi tulang belakang untuk mengetahui adanya kekakuan otot

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Pemeriksaan Neurologis

1.Tes Valsava : tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian dinilai apakah ada nyeri atau tidak?

2. Tes Lasaque positif menunjukkan adanya iritasi pada n.ischiadikus, HNP, arthritis sacroiliaka. Saat pemeriksaan jika < 60 derajat sudah terasa nyeri maka hasilnya positif

3. Tes Patrick positif jika pada saat lutut tungkai difleksikan pasien merasakan nyeri di sendi panggul

4. Tes Kontra-Patrick

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi sacroiliaka. Tes ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan memfleksikan tungkai yang sakit ke sisi luar, kemudian dilakukan endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi sacroiliaka maka hasilnya positif.


Pemeriksaan Penunjang

. Foto polos: Anteroposterior, lateral dan coned down lateral view.

2. MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.

3. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi sumbatan serta jepitan pada radiks


Penatalaksanaan

Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

1. LBP Akut : First line drug: Parasetamol dan NSAID

2. LBP Kronik :

I. Medikamentosa : a. Analgesik oral. 1). Opioid minor jika parasetamol dosis maksimum tidak berefek maka diberi diazepam

b.Opioid kuat: morfin

c.NSAID kombinasi dengan COX-2 selektif

d.Tricyclic antidepresants

II. Non-medikamentosa

a.TENS: bermanfaat pada kekakuan otot

b.Pemijatan, Penghangatan
c.Istirahat

Stroke..

Definisi: 
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989)


Klasifikasi:  

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu : -TIA’S (Trans Ischemic Attack) yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) -Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.. stroke in Volution -Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. Stroke Komplit -Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

Etiologi :  Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. 3. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. 4. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 5. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak. 6. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. 7. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 8. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. 10. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

Patofisiologi :

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.  

Manifestasi Klinis :

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

Pengaruh terhadap status mental

· Tidak sadar : 30% – 40%

· Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

· Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

· Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

· hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

· inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

Daerah arteri serebri posterior

· Nyeri spontan pada kepala

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

· Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

· Hemiplegia alternans atau tetraplegia

· Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

-Stroke hemisfer kanan

· Hemiparese sebelah kiri tubuh

· Penilaian buruk

· Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

-Stroke hemisfer kiri

· mengalami hemiparese kanan

· perilaku lambat dan sangat berhati-hati

· kelainan bidang pandang sebelah kanan

· disfagia global

· afasia

· mudah frustasi


Pemeriksaan Fisik :

1.        Pemeriksaan sensitibilitas: Pemeriksaan yang menggambarkan fungsi sensosrik system saraf

a.      Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Pemeriksaan gangguan sensorik dapat menimbulkan perasaan sensitive(hiperparestesi)

b.      Pemeriksaan sensasi taktil: Disentuhkan ke kulit secara halus sekali

c.        Pemeriksaan sensasi nyeri superficial : Menggunakan jarum/ peniti kemudian ditusukkan ke tangan

d.      Pemeriksaan Sensasi Suhu: Tabung ditempatkan pada kulit penderita, dan penderita diminta untuk menyatakan apakah terasa dingin atau panas

e.       Pemeriksaan sensasi tekanan : Ujung jari atau benda tumpul ditekankan lebih kuat terhadap kulit

f.        Pemeriksaan sensasi nyeri dalam atau nyeri tekan: massa otot, tendo atau saraf yang dekat permukaan ditekan dengan ujung jari atau dengan mencubit. Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada perasaan nyeri atau tidak.

2.       Pemeriksaan refleks fisiologis

a.      Pemeriksaan refleks biseps : kontraksi otot biseps dan kemudian fleksi lengan bawah

b.      Pemeriksaan refleks triseps : akan berkontraksi dengan sedikit menyentak

c.        Pemeriksaan refleks brakhioradialis : akan timbul gerakan menyentak pada tangan

d.      Pemeriksaan refleks patella/ kuadriseps : pukullah tendo patelanya ketika penderita menarik tangan maka akan timbul kontraksi

e.       Pemeriksaan refleks Achilles : tendo Achilles dipukul dengan ringan dan cepat akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak

3.       Pemeriksaan refleks patologis

a.      Refleks Hoffmann dan Tromner : Refleks Hoffmann diperiksa dengan cara melakukan petikan pada kuku jari tengah. Refleks Tromner diperiksa dengan cara mencolek ujung jari tengah. Positif jika timbul gerakan fleksi pada ibu jari, jari telunjuk dan jari-jari lainnya.

b.      Refleks Babinski : Goresan ujung palu refleks pada telapak kaki pasien. Refleks Babinski positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.

c.        Refleks Chaddock : Dilakukan goresan dengan ujung palu refleks pada kulit dibawah maleolus eksternus. Positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.

d.      Refleks Oppenheim : menggunakan interpalang proksimal jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa, tulang tibia pasien diurut dari atas ke bawah. Refleks positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain

e.       Refleks Gordon: Pemijatan pada otot betis pasien. Positif jika respon dorsofleksi ibu jari yang disertai pemekaran dari jari-jari yang lain

f.        Refleks Schaefer : Pemijatan pada tendo Achilles penderita. Positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari yang disertai pemekaran dari jari-jari yang lain

g.       Refleks Rossolimo-Mendel Bechterew : Perkusi menggunakan palu refleks pada daerah dorsum pedis basis jari-jari kaki pasien. Positif jika timbul fleksi plantar jari-jari kakai nomor 2 dan 5.

4.       Pemeriksaan Tingkat Kesadaran : Glasgow Coma Scale

A.     Respon membuka mata (E)

-Spontan : 4

-terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) : 3

-Dengan rangsang nyeri(tekan pada saraf supraorbita): 2

-Tidak ada rekasi : 1

B.      Respon Verbal (V)

-Baik dan tidak ada disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu hari dan bulan) : 5

-Kacau (dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat) : 4

-Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat) : 3

-Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang) : 2

-Tidak ada jawaban : 1

C.      Respon Motorik (M)

-Menurut perintah (misalnya suru: angkat tangan!!) : 6

             -Mengetahui lokasi nyeri (Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati                  dagu untuk menepis rangsang tsb berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri : 5

-Reaksi menghindar : 4

-Reaksi fleksi (dekortikasi) bila terdapat gerakan siku yang fleksi abnormal maka terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri : 3

-Reaksi ekstensi (deserbasi) selalu disertai fleksi spastic pada pergelangan tangan : 2

             -Tidak ada rekasi : 1



Pemeriksaan Penunjang :
 

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

-laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

-CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

-MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

-Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu


Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan spesifik berupa:

· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

Penatalaksanaanya :

1.      Singkirkan kemungkinan koagulopati: Pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar(FFP) 4-8n unit intravene setiap 4jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50mg bolus lambat(1mg mengoreksi 100 unit heparin).

2.      Kendalikan HT, takanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik > 180mmHg dengan labetalol(20 mg intravena dalam2menit ulangi  40-80mg intravena dalam interval 10menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5mg-25mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium(nifedipin oral 4x 10 mg).

3.      Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

4.      Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa.

5.      Berikan manitol 20%(1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral.

6.      Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti konvulsan diberikan bila terdapat kejang.

7.      Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme

8.      Untuk mengatasi perdarahan intracerebral: obati penyebabnya, turunkan TIK, beri neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan :  perdarahan serebelum > 3cm, Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi.

9.      Pada TIK yang meninggi: Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30menit lanjutkan dengan 0,25-0,5g/kgBB tiap 6 jam smpai maksimal 48 jam

                Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam(untuk edema serebri ringan-sedang).