Stroke..

Definisi: 
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989)


Klasifikasi:  

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu : -TIA’S (Trans Ischemic Attack) yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) -Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.. stroke in Volution -Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. Stroke Komplit -Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

Etiologi :  Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. 3. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. 4. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 5. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak. 6. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. 7. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 8. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. 10. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

Patofisiologi :

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.  

Manifestasi Klinis :

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

Pengaruh terhadap status mental

· Tidak sadar : 30% – 40%

· Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

· Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

· Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

· hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

· inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

Daerah arteri serebri posterior

· Nyeri spontan pada kepala

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

· Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

· Hemiplegia alternans atau tetraplegia

· Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

-Stroke hemisfer kanan

· Hemiparese sebelah kiri tubuh

· Penilaian buruk

· Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

-Stroke hemisfer kiri

· mengalami hemiparese kanan

· perilaku lambat dan sangat berhati-hati

· kelainan bidang pandang sebelah kanan

· disfagia global

· afasia

· mudah frustasi


Pemeriksaan Fisik :

1.        Pemeriksaan sensitibilitas: Pemeriksaan yang menggambarkan fungsi sensosrik system saraf

a.      Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Pemeriksaan gangguan sensorik dapat menimbulkan perasaan sensitive(hiperparestesi)

b.      Pemeriksaan sensasi taktil: Disentuhkan ke kulit secara halus sekali

c.        Pemeriksaan sensasi nyeri superficial : Menggunakan jarum/ peniti kemudian ditusukkan ke tangan

d.      Pemeriksaan Sensasi Suhu: Tabung ditempatkan pada kulit penderita, dan penderita diminta untuk menyatakan apakah terasa dingin atau panas

e.       Pemeriksaan sensasi tekanan : Ujung jari atau benda tumpul ditekankan lebih kuat terhadap kulit

f.        Pemeriksaan sensasi nyeri dalam atau nyeri tekan: massa otot, tendo atau saraf yang dekat permukaan ditekan dengan ujung jari atau dengan mencubit. Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada perasaan nyeri atau tidak.

2.       Pemeriksaan refleks fisiologis

a.      Pemeriksaan refleks biseps : kontraksi otot biseps dan kemudian fleksi lengan bawah

b.      Pemeriksaan refleks triseps : akan berkontraksi dengan sedikit menyentak

c.        Pemeriksaan refleks brakhioradialis : akan timbul gerakan menyentak pada tangan

d.      Pemeriksaan refleks patella/ kuadriseps : pukullah tendo patelanya ketika penderita menarik tangan maka akan timbul kontraksi

e.       Pemeriksaan refleks Achilles : tendo Achilles dipukul dengan ringan dan cepat akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak

3.       Pemeriksaan refleks patologis

a.      Refleks Hoffmann dan Tromner : Refleks Hoffmann diperiksa dengan cara melakukan petikan pada kuku jari tengah. Refleks Tromner diperiksa dengan cara mencolek ujung jari tengah. Positif jika timbul gerakan fleksi pada ibu jari, jari telunjuk dan jari-jari lainnya.

b.      Refleks Babinski : Goresan ujung palu refleks pada telapak kaki pasien. Refleks Babinski positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.

c.        Refleks Chaddock : Dilakukan goresan dengan ujung palu refleks pada kulit dibawah maleolus eksternus. Positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain.

d.      Refleks Oppenheim : menggunakan interpalang proksimal jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa, tulang tibia pasien diurut dari atas ke bawah. Refleks positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari kaki yang disertai pemekaran jari-jari yang lain

e.       Refleks Gordon: Pemijatan pada otot betis pasien. Positif jika respon dorsofleksi ibu jari yang disertai pemekaran dari jari-jari yang lain

f.        Refleks Schaefer : Pemijatan pada tendo Achilles penderita. Positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari yang disertai pemekaran dari jari-jari yang lain

g.       Refleks Rossolimo-Mendel Bechterew : Perkusi menggunakan palu refleks pada daerah dorsum pedis basis jari-jari kaki pasien. Positif jika timbul fleksi plantar jari-jari kakai nomor 2 dan 5.

4.       Pemeriksaan Tingkat Kesadaran : Glasgow Coma Scale

A.     Respon membuka mata (E)

-Spontan : 4

-terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) : 3

-Dengan rangsang nyeri(tekan pada saraf supraorbita): 2

-Tidak ada rekasi : 1

B.      Respon Verbal (V)

-Baik dan tidak ada disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu hari dan bulan) : 5

-Kacau (dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat) : 4

-Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat) : 3

-Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang) : 2

-Tidak ada jawaban : 1

C.      Respon Motorik (M)

-Menurut perintah (misalnya suru: angkat tangan!!) : 6

             -Mengetahui lokasi nyeri (Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati                  dagu untuk menepis rangsang tsb berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri : 5

-Reaksi menghindar : 4

-Reaksi fleksi (dekortikasi) bila terdapat gerakan siku yang fleksi abnormal maka terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri : 3

-Reaksi ekstensi (deserbasi) selalu disertai fleksi spastic pada pergelangan tangan : 2

             -Tidak ada rekasi : 1



Pemeriksaan Penunjang :
 

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

-laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

-CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

-MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

-Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu


Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan spesifik berupa:

· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

Penatalaksanaanya :

1.      Singkirkan kemungkinan koagulopati: Pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar(FFP) 4-8n unit intravene setiap 4jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50mg bolus lambat(1mg mengoreksi 100 unit heparin).

2.      Kendalikan HT, takanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik > 180mmHg dengan labetalol(20 mg intravena dalam2menit ulangi  40-80mg intravena dalam interval 10menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5mg-25mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium(nifedipin oral 4x 10 mg).

3.      Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

4.      Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa.

5.      Berikan manitol 20%(1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral.

6.      Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti konvulsan diberikan bila terdapat kejang.

7.      Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme

8.      Untuk mengatasi perdarahan intracerebral: obati penyebabnya, turunkan TIK, beri neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan :  perdarahan serebelum > 3cm, Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi.

9.      Pada TIK yang meninggi: Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30menit lanjutkan dengan 0,25-0,5g/kgBB tiap 6 jam smpai maksimal 48 jam

                Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam(untuk edema serebri ringan-sedang).